Muitos tumores podem ser diagnosticados precocemente. No Março em Cores, mês do câncer colorretal, uma das reivindicações é que o SUS disponibilize exame simples que pode ajudar.
“Em 2029, se nada for feito, o câncer será a primeira causa de morte no Brasil — vai ultrapassar as causas cardiovasculares. Mas além do rastreamento ter um impacto importante em salvar vidas nos tumores, ele também tem impacto profundo na economia.” O alerta, feito pelo oncologista Fernando Maluf, um dos fundadores do Instituto Vencer o Câncer (IVOC), aponta um importante caminho para diminuir as mortes por câncer e os custos com tratamento. “O rastreamento de câncer como política pública é extremamente relevante. Para os tumores mais comuns, ele tem a capacidade de diagnosticar mais precocemente, diminuir a mortalidade global e relacionada ao câncer e salvaguardar custos, que é um ponto muito importante”.
Essa é uma estratégia defendida também por muitas entidades, como o Núcleo Assistencial para pessoas com câncer (Naspec), que apoia e recebe pacientes carentes com câncer dos 416 municípios da Bahia. “Precisamos fazer campanha para conscientizar não só a população, mas a gestão pública. Sensibilizar gestores para mostrar que quanto mais precoce o problema, maior é a economia. Há um ganho maior se fizer rastreamento para diagnóstico precoce”, ressalta Katia Medrado dos Santos Baldini, coordenadora de enfermagem do Naspec e representante no Conselho Municipal de Saúde de Salvador. O núcleo também atua no Conselho Estadual de Saúde.
Para demonstrar a economia obtida com o rastreamento, Maluf destaca alguns números. “O câncer de reto diagnosticado precocemente tem um gasto com cirurgia isolado de R$ 4 mil; se for diagnosticado como doença localmente avançada, o gasto passa para R$ 78 mil. O câncer de mama diagnosticado precocemente e que eventualmente precisa de cirurgia e de hormonioterapia, tem um gasto de R$ 11 mil. Se precisar de quimioterapia, numa fase mais avançada, esse gasto vai até R$ 55 mil, ou seja, cinco vezes mais”.
O oncologista avisa que existem vários estudos demonstrando que é possível salvaguardar custos com diagnóstico precoce, e acrescenta exemplos de outros países. “Nos Estados Unidos, o rastreamento para câncer de cólon e reto com colonoscopia entre 50 e 74 anos de idade possibilita uma economia líquida de 16 bilhões 853 milhões até que os pacientes atinjam 75 anos – é o equivalente ao orçamento anual do programa nacional de merenda escolar daquele país, que alimenta 31 milhões de crianças de baixa renda a cada dia”, explica. “Em Taipé, na China, o programa de cessação de tabagismo promoveu uma economia líquida de 224 milhões de dólares em mais de 15 anos. Na Austrália, com a campanha contra o tabaco e ações preventivas de câncer houve economia de US$ 912 milhões de dólares, correspondente ao ano de educação infantil naquele país. Na Holanda, o aconselhamento dietético com nutricionistas fez uma economia líquida de 2 bilhões e 557 milhões de dólares em 5 anos.”
Escassez x Bons exemplos
Quando fala em ampliar o rastreamento, Katia Baldini cita que o principal desafio em sua região são os problemas enfrentados com a oferta do serviço. “Fazemos campanha, a população vem, mas não adianta lutar para o paciente chegar aqui e não ter o que oferecer. Mamografia, por exemplo, é uma tragédia. A recomendação do Inca (Instituto Nacional do Câncer) é acima dos 45 anos, e 35 anos se for perfil de risco. Mas vemos muitos casos com câncer de mama a partir de 25 anos. Deveria começar mais cedo em mulheres obesas ou com histórico.” Ela explica que existe equipamento suficiente, mas não tem manutenção; o material de revelação não é de melhor qualidade e muitos técnicos não são capacitados para fazer o exame, não sabem posicionar o equipamento. “O profissional se forma para tirar raio-x da perna, por exemplo e não sabe fazer mamografia. Muitas vezes o tumor não é visto porque o técnico não posicionou corretamente na mama. Dizem que tem excesso de oferta, mas quando fazemos campanha, enche, tem filas imensas”, diz. “Não temos oferta de ultrassonografia de mama. Para colorretal, a colonoscopia, que deveria ser disponibilizada, não tem oferta de jeito nenhum”.
Katia ainda chama atenção para outra questão que poderia ajudar a diminuir os diagnósticos avançados de câncer colorretal: a realização de um exame simples de sangue oculto nas fezes. Para ela, deveria ser obrigatório em exames de rotina a partir dos 45 anos, pois o resultado ajudaria a selecionar pacientes para fazer colonoscopia. “É um exame barato. Se tivesse essa pesquisa de sangue oculto, a pessoa chegaria na colonoscopia sem esperar sintoma; não esperar que esse sangue apareça vivo nas fezes, porque já seria um tumor maior. Vamos levar para a conferência municipal a proposta de sangue oculto a partir de 45 na atenção básica, para todos que chegarem ao posto de saúde. Se for aprovada, levamos para a estadual e depois à nacional.”
Em meio às dificuldades, Katia comemora uma ação que apresenta bons resultados: a capacitação de agentes comunitários para identificar mais precocemente o paciente de câncer, avaliando casos de risco. Eles são preparados, recebem material para ter uma visão global da doença e quando encontram casos suspeitos, encaminham para o posto de atenção básica. “Eles conhecem as pessoas com quem trabalham, fazem parte da comunidade e enxergam de forma diferente”, avalia. Essa iniciativa já foi realizada em mais de 100 municípios e os resultados começam a aparecer: nos locais em que só havia diagnóstico bastante tardio, os pacientes chegam com a doença não tão avançada. “Hoje conseguimos paciente fazendo quadrantectomia (quando é possível remover um quarto da mama para tirar o tumor em vez de a mama inteira). Antes só tinha tumores imensos. É um rastreamento diferenciado, mas é”.
A presidente da Fundação Laço Rosa, Marcelle Medeiros, que é situada no Rio de Janeiro, mas atende pacientes de câncer de mama de todo o país, também traz um exemplo que tem obtido bons resultados e pode ajudar a melhorar o cenário da doença. Ela cita uma pesquisa da qual a entidade participou, que será apresentada em congressos, que é a ajuda do navegador de paciente. “Conseguimos subir de 14 para 17% a taxa de adesão mamográfica”, comemora. “O navegador de paciente conhece o sistema público de saúde e navega dentro desse sistema otimizando o acesso da paciente. Quem quer marcar um exame, por exemplo, fica como joguete: uma unidade pede encaminhamento, passa para outra e assim vai. Na hora de buscar o resultado é outro problema. Nesse meio do tiroteio, a paciente fica perdida. Leva tempo e muitas vezes ultrapassa o que é preconizado por lei, de começar o tratamento em 60 dias depois do diagnóstico”.
Marcelle explica que além de direcionar pelo sistema com um conhecimento que o paciente não tem, o navegador profissional telefona para o paciente não perder a consulta, depois busca saber como foi, vai atrás dos resultados, avisa quem será o médico e dá dicas do que perguntar. “Às vezes há uma espera de dez meses até pegar o exame. Alguém já pode saber que deu positivo, mas o paciente não. O navegador insiste até o paciente pegar seu resultado. Ele empodera o paciente. É um anjo na vida dele”.
A presidente da Laço Rosa comenta que esse tipo de iniciativa é bastante utilizado fora do Brasil. “Ficou claro que existem gargalos de gestão. Como o gestor do hospital, especialmente público, não entende o papel do navegador, acha que vai apontar defeitos”. Ela acredita que é preciso ter um programa de rastreamento preconizado pelo Ministério da Saúde para monitorar a população assintomática, garantindo dados que direcionem as políticas públicas.
O desconhecimento tanto de pacientes quanto de profissionais é apontado como um obstáculo para o rastreamento de melanoma por Rebecca Montanheiro, presidente do Instituto Melanoma Brasil. “Como o melanoma se origina na pele, pintas que você consegue visualizar, o ideal é a pessoa fazer checagem com dermatologista frequentemente, especialmente se tiver histórico de melanoma na família ou muitas pintas no corpo. O problema é que só procuram médico quando alguma lesão sangra ou incha, ou tem nódulo em algum lugar e a pessoa acaba se preocupando”.
Por isso ela considera que o desconhecimento da doença é o que mais dificulta o diagnóstico precoce. “Como as pessoas desconhecem, não buscam acompanhamento. O rastreamento é feito pela dermatoscopia no consultório”. E aponta que essa falha não se limita aos pacientes. “Também acontece que muitas pessoas vão para o consultório e o desconhecimento do médico faz com que a lesão retirada não seja enviada para biópsia; ele joga fora. O pior é que pode estar jogando um diagnóstico no lixo. Muitos pacientes que temos no grupo de apoio descobriram a doença anos depois, já com metástase, e tinham um primário que não foi identificado. Todas deveriam ser mandadas para biópsia, suspeita ou não”. Rebecca também reforça a responsabilidade do médico dermatologista de examinar o corpo inteiro do paciente, ainda que a consulta seja por razões estéticas.
Entendendo o rastreamento
O Oncologista Fernando Maluf explica as diferenças entre rastreamento e prevenção e detalha diferentes tipos de rastreamento. “Para um programa de rastreamento ter sucesso, precisa ter no foco uma doença de alto impacto na saúde pública, a expectativa da população rastreada deve ser longa, se não, não adianta rastrear. A doença ter que ser assintomática nas fases mais precoces, os testes diagnósticos devem ser adequados e de baixo custo e ter boa acurácia. É necessário ainda ter pouco caso de falso positivos e falso negativos e que os danos dos casos de falso positivo sejam mínimos – ou seja, evitar o super tratamento”, avisa Maluf. “Importante: o tratamento tem que mudar a história natural da doença; não adianta rastrear, se não vai mudar a história natural da doença. E o tratamento precisa melhorar a qualidade de vida.”
- Rastreamento populacional: estratégia feita em uma população estabelecida anteriormente, que pode ou não ser de alto risco, independente de sintoma. Esses exames de rastreamento são muitas vezes chamados erroneamente de preventivos. Prevenção geralmente envolve mudança de hábitos (alimentação melhor, prática de atividade física, controle de obesidade, proteção à luz solar etc), vacinação, uma intervenção ativa para evitar um tumor no futuro;
- Rastreamento oportunista (diagnóstico precoce): iniciativa do profissional de saúde visando diagnóstico precoce para pacientes que se apresentam à consulta clínica por motivo que pode ser alheio ao diagnóstico da doença;
- Rastreamento seletivo: dirigido a pequena parcela da população, de alto risco;
- Investigação de câncer: quando se procura, através dos sintomas e sinais, diagnóstico de câncer numa pessoa.
Fazendo o rastreamento
- Câncer de colo de útero: a partir do início da vida sexual, fazer exames ginecológico e Papanicolau. Para prevenção, vacina contra HPV para meninas e meninos;
- Câncer de mama: mamografia e ultrassom a partir dos 40 – 45 anos de idade;
- Câncer de próstata: toque retal e PSA a partir dos 50 anos de idade – ou 40 a 45 anos em pessoas da raça negra ou com história familiar.
- Câncer de cólon: colonoscopia a partir dos 50 anos de idade – em alguns serviços já instituíram a partir dos 45 anos;
- Câncer de pulmão: tomografia computadorizada a partir dos 50- 60 anos em pessoas com alta carga tabágica.
