Câncer / Notícias

Publicado em 20/12/2018

Revisado em 20/12/2018

Os avanços nos tratamentos para o câncer de pele

Médica observa pinta de paciente.

Leia a entrevista com Antonio Buzaid, oncologista, um dos fundadores do Instituto Vencer o Câncer.

– Quantos tipos de câncer de pele existem?

Há pelo menos 4 tipos bem distintos de câncer de pele. Em todos eles, a luz UV, oriunda do sol, tem relevância na sua origem. Eles são:

  • Carcinoma basocelular;
  • Carcinoma escamoso;
  • Melanoma;
  • Carcinoma de células de Merkel.

O carcinoma basocelular, seguido do carcinoma escamoso, são os mais comuns. O melanoma e o carcinoma de Merkel são os mais agressivos, mas felizmente, menos comuns.

– O câncer de pele tem cura?

Todos os cânceres de pele, inclusive o melanoma e o carcinoma de Merkel, quando diagnosticados precocemente, têm altas chances de cura. O carcinoma basocelular raramente se espalha pelo corpo, mas pode crescer muito no local que nasceu e produzir importante impacto estético (por exemplo, se o câncer nascer na ponta ou asa do nariz ou próximo dos olhos).

– Qual é o tratamento indicado para os cânceres de pele tipos basocelular e escamoso?

O tratamento para o câncer de pele não melanoma é basicamente cirúrgico. O objetivo é remover o tumor, com margens livres – que significa que não há câncer na margem de cirurgia e o paciente está praticamente curado. Para evitar mutilação, ocasionalmente outras técnicas podem ser usadas.

Existe, por exemplo, a técnica de Mohs, que tem grande precisão e controla as margens de maneira especial na cirurgia. Reduz muito o risco de recorrência de câncer e é importante especialmente em áreas mais complicadas, como próximo ao olho e nariz. Ela é utilizada quando se quer fazer a menor cirurgia possível garantindo as margens livres e com menos mutilação.
Para que o resultado seja positivo é importante, além do diagnóstico precoce, que um profissional experiente execute o procedimento. Nessas condições, há uma grande chance de não ser necessário qualquer tratamento posterior.

– O que acontece se o tumor volta?

Se o tumor voltar, será preciso que o paciente passe por outros tratamentos. Nesses casos, o médico irá avaliar a melhor opção e pode incluir radioterapia, mais cirurgia ou tratamento para o corpo todo (o que chamamos de tratamento sistêmico). No caso do carcinoma basocelular avançado, temos no Brasil a terapia alvo com Vismodegibe, terapia alvo muito eficaz neste tipo de câncer. No caso do carcinoma escamoso avançado, a imunoterapia tem se mostrado muito útil e está na vigência de ser aprovada no Brasil para este tipo de câncer.

– Quais as linhas de tratamento para o melanoma, o tipo de câncer de pele que tem maior risco de morte?

O médico vai definir o tratamento para o melanoma, dependendo do quão avançado ele estiver. Se ele é bastante inicial e está localizado, o tratamento consistirá na remoção cirúrgica do tumor, com margens livres. Se a profundidade do melanoma for igual ou inferior a 0,75 milímetro, deve-se ampliar as margens de segurança em 1 centímetro. Se a profundidade for maior que 0,75 milímetros, a recomendação costuma ser de 2 centímetros de segurança.

Quando a profundidade do melanoma excede 1 milímetro, deve-se, em geral, fazer a pesquisa de linfonodo sentinela. Para fazer a pesquisa de linfonodo sentinela, injeta-se uma substância azul e material radioativo e com isso acompanha-se o caminho que o tumor faria (caso se espalhasse). O primeiro linfonodo em que o corante azul e/ou o material radioativo para é chamado de linfonodo sentinela. Ele será analisado para avaliar se tem ou não melanoma.

Se ele estiver com melanoma, em geral recomenda-se o seguimento de perto com ultrassom da região nodal. Outra opção é retirar os outros linfonodos da mesma região, mas esta estratégia é hoje menos usada. Após a cirurgia, dependendo de o risco do tumor voltar, há duas opções de tratamento preventivo: imunoterapia ou terapia alvo, se o tumor tiver uma mutação chamada BRAF.

Se o paciente já se apresenta com metástases grosseiras nos linfonodos, a cirurgia está indicada. Entretanto, nestes casos, o oncologista irá discutir tratamento sistêmico antes da cirurgia, devido a risco muito elevado do câncer voltar com cirurgia somente.

Quando o melanoma é avançado, a situação é mais delicada. Mas hoje há medicamentos bastante promissores, inclusive para melanoma metastático. O médico precisará avaliar o melhor tratamento, que poderá ser quimioterapia, terapia-alvo ou imunoterapia. A quimioterapia tem eficácia mais modesta. A terapia alvo é utilizada para atacar um defeito específico na célula cancerosa, uma mutação específica – a mutação mais comum do melanoma é a mutação BRAF. A imunoterapia é o tratamento mais promissor da oncologia atualmente e, felizmente, temos vários medicamentos já aprovados no Brasil como o Pembrolizumabe, Nivolumabe e o Ipilimumabe.

– Como é a atuação da terapia alvo e da imunoterapia?

A terapia alvo atua quando o melanoma tem uma mutação, uma alteração do DNA que faz com que a célula não pare de proliferar. Quando o gene BRAF está mutado – essa é a mutação mais comum no melanoma -, ele funciona como um motor mantendo a célula proliferando o tempo todo. Existem atualmente no Brasil medicamentos chamados de terapia alvo que bloqueiam esse gene que está funcionando em excesso e levam à morte da célula cancerosa. É uma arma importante para pacientes com doença avançada. Existem testes genéticos que verificam se há a mutação no gene BRAF.

Os medicamentos de imunoterapia estimulam o sistema imunológico do paciente a lutar contra o tumor, modulam o sistema imune para que ele elimine a célula cancerosa. Existe um ‘soldado’ do sistema imune, chamado linfócito T, que vai atacar a doença – mas a célula cancerosa produz uma substância (uma delas se chama PDL1) que inibe a ação desse ‘soldado”; com isso, o linfócito T não consegue matar a célula cancerosa. A imunoterapia funciona bloqueando essa substância (anti-PD1) que impede o trabalho do ‘soldado’ linfócito T, possibilitando que ele cumpra sua função e mate a célula cancerosa.
Além das vantagens nos resultados desses dois tipos de tratamento em comparação com a quimioterapia, eles também apresentam bem menos efeitos colaterais.

– Quais são os resultados da imunoterapia no tratamento do carcinoma de Merkel?

Nesse tipo de tumor de pele, que é raro e bastante agressivo, a imunoterapia tem apresentado bons resultados, possibilitando aumento da sobrevida e até cura em alguns casos. Na Reunião Anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) de 2018 as atualizações em imunoterapia demonstraram que um terço dos pacientes com casos avançados continuam com o câncer controlado por 4 anos – no passado, em menos de um ano esses pacientes morriam. Felizmente temos hoje no Brasil o Avelumabe para este tipo de câncer, um grande avanço.