Tipos de câncer / Câncer de mama



Dr. Antonio Buzaid.

Dr. Antonio Buzaid

Dr. Antonio C. Buzaid graduou-se pela Universidade de São Paulo onde recebeu o prêmio Fundação Rockfeller de Melhor Aluno de Cadeiras Básicas. Em 1998 criou, conjuntamente com o Dr Raul Cutait e Frederico costa, o Centro de Oncologia do Hospital Sírio Libanês. De 1998 a 2010 foi Diretor do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês. Em 2011 tornou-se Diretor Médico Geral do Centro Oncológico Antonio Ermírio de Moraes da Beneficência Portuguesa de São Paulo e em Novembro de 2015 tornou-se Membro do Comitê Gestor do Centro de Oncologia Dayan-Daycoval do Hospital Israelita Albert Einstein.

Câncer de mama | Tratamento

ESTADIAMENTO

Para tentar agrupar casos semelhantes e separá-los em categorias relacionadas com a gravidade da doença, costumamos dividi-la em estádios. Os quatro estádios do câncer de mama são mostrados abaixo:

 

cap13-tab2-jpg-700px

Estadiamento do câncer de mama.

 

TRATAMENTO

O tratamento do câncer de mama evoluiu muito nos últimos anos. Não faz muito tempo, quando surgia um tumor, a mama era removida completamente, incluindo o músculo que ficava abaixo dela e todos os gânglios da região axilar. Atualmente, as cirurgias costumam ser menos invasivas. Com frequência, faz-se necessário apenas a retirada de pequenos fragmentos da mama (quadrantectomia ou setorectomia) e de alguns gânglios debaixo do braço. Para a maioria dos casos, a mutilação tornou-se coisa obsoleta.

Para escolher o melhor tratamento, levam-se em consideração diversos fatores, como características do tumor, idade da paciente e número de linfonodos axilares comprometidos. No momento do diagnóstico, são identificadas as pacientes com risco mais elevado de apresentar focos microscópicos de células tumorais em algum outro órgão. Nesses casos, está indicado o tratamento chamado adjuvante, que tem por objetivo reduzir o risco de recidiva, que são:  hormonioterapia, quimioterapia, radioterapia e terapia-alvo.

A escolha do tipo de tratamento adjuvante irá depender principalmente da magnitude do risco de recidiva. Esse risco, por sua vez, depende do estádio clínico da doença (grupo de casos semelhantes separados em categorias relacionadas com a gravidade da doença), das características do tumor descritas na anatomia patológica, da idade e da condição clínica da paciente. Quanto maior o risco de recidiva da doença, mais agressivo deve ser o tratamento adjuvante, empregando esquemas de quimioterapia mais intensos e eficazes.

Não é possível discutir os esquemas ideais para cada situação porque, se combinarmos todas as possibilidades de cirurgia, quimioterapia, radioterapia etc., teremos mais de 400 tratamentos possíveis. Por essas razões, vamos relacionar apenas as condutas gerais, de acordo com o estadiamento clínico.

 

Estádios I e II

 

  • Cirurgia

Nos tumores pequenos, o cirurgião geralmente remove a parte da mama que contém a lesão (o chamado quadrante ou setor). Ao mesmo tempo, realiza a pesquisa do linfonodo sentinela (em geral, é somente um, mas pode haver mais), onde as células malignas têm maior probabilidade de alojar-se, caso tenham “escapado” do tumor primário. Nos tumores relativamente grandes (entre 2 e 5 cm) pode ser necessário fazer mastectomia. Mas, após discussão com o médico cirurgião, o oncologista clínico pode administrar quimioterapia pré-operatória (também chamada de neoadjuvante) com a intenção de reduzir as dimensões da lesão. Se houver grande diminuição ou mesmo desaparecimento da lesão, em alguns casos é possível preservar a mama retirando somente o quadrante em que está o tumor. Não há uma regra geral para essas situações, as decisões são tomadas caso a caso.

 

cap13-6- mama linfonodo sentinela

image-811

Câncer de mama com metástase no linfonodo sentinela. Note que as células cancerosas do tumor original da mama entraram nos canais linfáticos que drenam o tumor, “viajaram” dentro de um ou mais canais linfáticos e se alojaram no linfonodo sentinela.

 

  • Quimioterapia e hormonioterapia adjuvantes

Após a cirurgia, o médico irá verificar se existe ou não indicação de quimioterapia e/ou hormonioterapia adjuvante, com o intuito de reduzir o risco de a doença recidivar.

Há casos em que a indicação de quimioterapia adjuvante (pós-operatória) é muito controversa, e as opiniões entre os especialistas irão divergir. Assim, ouvir uma segunda opinião é por vezes recomendável. Atualmente, testes genéticos realizados no próprio tumor removido podem auxiliar, em alguns casos, a determinar melhor o tratamento adjuvante, especificamente se a quimioterapia será ou não necessária.  Os dois testes mais usados são o OncotypeDx e o Mammaprint. Ambos são testes de alto custo e realizados nos Estados Unidos. Estão indicados em tumores não muito grandes que tem receptores hormonais presentes e HER-2 negativo. Cabe ao médico decidir qual o melhor teste para cada caso.

A hormonioterapia adjuvante é recomendada em todos os casos em que o tumor tiver receptores hormonais positivos. Quando prescrita, ela deve ser sempre iniciada após o término da quimioterapia.

 

  • Trastuzumabe adjuvante (anticorpo)

Em pacientes cujo tumor expressa a proteína HER-2 de modo intenso, está indicado o uso do anticorpo chamado trastuzumabe em combinação com a quimioterapia adjuvante, pois aumenta muito a taxa de cura em relação ao uso da quimioterapia isolada.

 

  • Pertuzumabe adjuvante (anticorpo)

Em pacientes com tumor HER-2 positivo e de risco alto para recorrência (principalmente pacientes com linfonodo positivo), se adiciona um segundo anticorpo antiHER-2 chamado Pertuzumabe, conjuntamente com o Trastuzumabe em combinação com quimioterapia adjuvante. Radioterapia adjuvante

Todas as pacientes (exceto raros casos) que tiveram remoção cirúrgica de somente um quadrante da mama necessitam de radioterapia adjuvante para destruir possíveis focos microscópicos malignos persistentes. Nas pacientes que foram submetidas a mastectomia, a radioterapia adjuvante está indicada nos casos em que o tumor é grande (> 5 cm) ou quando a paciente tiver mais de três linfonodos com metástases, principalmente nas relativamente jovens.

 

cap13-7 mama tratamento estadio 1

As ilustrações mostram as várias apresentações clínicas de pacientes com estádios I e II de câncer de mama e suas opções de tratamento.

 

Estádio III

Com tumores de mama localmente avançados, os pacientes geralmente são submetidos a  mastectomia radical modificada, que é a remoção de toda a mama e dos linfonodos axilares. É comum indicar quimioterapia antes da cirurgia (quimioterapia neoadjuvante ou pré-operatória), dependendo da resposta e das características do tumor, é possível considerar a preservação da mama, mas em casos bem selecionados. Nos tumores HER-2 positivos, é importante a utilização de terapia antiHER-2 dupla (Trastuzumabe + Pertuzumabe) em combinação com quimioterapia neoadjuvante.

O mais habitual é a mastectomia seguida de quimioterapia adjuvante e radioterapia adjuvante. Após a quimio, se o tumor tiver receptores hormonais positivos a paciente deverá receber hormonioterapia adjuvante, como nos casos dos estádios I e II.

 

cap13-8 mama tratamento estadio 3

As ilustrações mostram as várias apresentações clínicas de pacientes com estádio III e suas opções de tratamento.

 

Estádio IV

A escolha do tratamento das pacientes que apresentam câncer de mama com metástases em órgãos distantes depende de quanto o tumor já se espalhou, de sua característica  anatomia patológica e da idade da paciente. Como regra geral, se as metástases do câncer de mama provocam sintomas severos que interferem significativamente na qualidade de vida, iniciar o tratamento pela quimioterapia pode ser a melhor solução por obter respostas mais rápidas.

Em pacientes cujo tumor tem hiperexpressão do HER-2, devem-se usar terapia antiHER-2 (idealmente Trastuzumabe com Pertuzumabe) com quimio para aumentar a eficácia da terapia.

Quando o tumor tiver receptores hormonais positivos e as metástases provocarem poucos sintomas, a hormonioterapia em combinação com uma classe nova de medicamentos orais chamados de inibidores da CDK4/6 (Palbociclibe, Ribociclibe ou Abemaciclibe) é o tratamento de escolha. As respostas obtidas são mais lentas mas são quase tal altas quanto as obtidas com quimioterapias e costumam ser muito mais duradouras.

Nas pacientes com tumores triplo negativos que ainda não foram tratadas com quimioterapia para doença avançada pode-se usar, em casos selecionados (que tem expressão de uma proteína supressora do sistema imune chamada PDL-1 nas células imunes que infiltram o tumor) a combinação de quimioterapia com Atezolizumabe, um anticorpo anti-PDL-1 que melhora o sistema imune da paciente. Caso esta opção não esteja disponível, pacientes com tumores triplo negativo são basicamente tratadas com quimioterapia.

Se a paciente for portadora de mutação do BRCA1 ou BRCA2, ela pode ser tratada com uma medicação que bloqueia uma enzima que repara danos no DNA da célula, chamada de inibidores da PARP. A única aprovada no Brasil é o Olaparibe que tem ótima eficácia nesta população de pacientes.

Na doença disseminada, a radioterapia é usada para produzir paliação de sintomas, em caso de envolvimento ósseo com dores de difícil controle, de metástases cerebrais e em outras situações mais raras.