Tipos de câncer / Câncer de próstata



Dr. Fernando Maluf.

Dr. Fernando Maluf

Dr. Fernando Maluf é Doutor em Ciências/Doutorado em Urologia pela FMUSP, membro associado do American Cancer Society e Diretor do Serviço de Oncologia Clínica do Hospital BP Mirante de São Paulo. Foi Chefe do Programa de Residência Médica em Oncologia Clínica e membro integrante do Centro de Oncologia do Hospital Sírio Libanês. É autor de artigos científicos e de mais de uma dezena livros publicados no Brasil e no exterior, além de Professor Livre Docente pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Câncer de próstata | Tratamento

ESTADIAMENTO

Os quatro estádios da doença estão descritos abaixo:

Estadiamento do câncer de próstata.

Estadiamento do câncer de próstata.

TRATAMENTO

Estádios I e II

Os pacientes em quem a doença está restrita à próstata e não invade sua cápsula (Estádios I e II) podem ser tratados de três formas distintas: com cirurgia, radioterapia ou observação vigilante.

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Câncer encontrado ao acaso ou por aumento do PSA e o tratamento específico para essa fase da doença.

 

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Câncer encontrado graças à presença de um nódulo na próstata, localizado em um só lado, confinado à glândula e o tratamento específico para essa fase da doença (Estádio IIA). Câncer encontrado graças à presença de nódulo(s), localizado em ambos os lados, confinado à glândula e o tratamento específico para essa fase da doença (Estádio IIB).

 

As três apresentam taxas de sucesso muito parecidas, com vantagens e desvantagens particulares a cada procedimento.

 

  •  Cirurgia

A cirurgia — chamada prostatectomia radical — consiste na remoção de toda a próstata, das vesículas seminais e, por vezes, dos linfonodos regionais. É obrigatória a retirada da próstata inteira porque, na maioria das vezes, o tumor é multifocal, isto é, encontra-se nos dois lobos. As complicações mais temíveis são a disfunção erétil (30% a 60% dos casos) e a possibilidade de incontinência urinária grave (9%). O risco de disfunção erétil é maior depois dos 65 anos de idade. A prostatectomia radical pode ser feita por via aberta, por via laparoscópica ou por robótica.

A cirurgia robótica, considerada uma evolução da técnica cirúrgica, permite, segundo alguns cirurgiões, maior precisão na retirada da próstata, melhor visualização do campo operatório e menos sangramento no pós-operatório. No entanto, os resultados oncológicos, como as taxas de cura, chances de incontinência urinária e impotência sexual, são semelhantes aos da cirurgia aberta.

Nos pacientes operados, o PSA cai para valores menores do que 0,1 ng/mL (em geral, fica indetectável). Se, no futuro, ocorrerem elevações progressivas do PSA, é possível irradiar a área na qual se alojava a próstata antes da cirurgia, para tratar possível recidiva local. Mais recentemente mostrou-se benéfico aumentar o campo da radioterapia para a pelve, além do leito prostático. Do mesmo modo, estudos demonstraram que associar tratamento hormonal, que suprime a produção de testosterona pelo testículo, pode oferecer, em conjunto com a radioterapia, maiores taxas de sucesso. Nos casos de aumento de PSA após cirurgia ou radioterapia, deve ser solicitado, antes de iniciar o tratamento, o exame chamado PET-scan, com um marcador específico para próstata chamado PSMA.

A radioterapia pós-operatória, chamada de adjuvante, também está indicada nos casos em que a margem cirúrgica seja positiva e o tumor tenha invadido e extravasado a cápsula prostática, atingindo a gordura que circunda a próstata e/ou as vesículas seminais.

 

  • Radioterapia

São empregadas duas formas de radioterapia: a externa e a interna, também chamada de braquiterapia.

Na radioterapia externa, o tumor de próstata é enquadrado no campo de radiação, através de exames de imagem e de cálculos matemáticos. O tratamento tem a duração aproximada de sete a oito semanas (de segunda a sexta-feira).

As técnicas de radioterapia evoluíram bastante na última década. Hoje é possível dirigir os raios com precisão de modo a atingir predominantemente a próstata, poupando ao máximo o reto e a bexiga. Ainda assim, técnicas modernas como a IMRT (radioterapia de intensidade modulada) causam inflamação de reto e bexiga em cerca de 10% a 15% dos pacientes.

As inflamações de reto e bexiga provocam: ardência no reto ou nas vias urinárias, sangramento retal ou vesical, diarreia, urgência para evacuar e para urinar. Esses sintomas são transitórios, mas em alguns casos chegam a durar meses. Entretanto, as taxas de incontinência urinária induzidas pela radioterapia são baixíssimas, se comparadas às causadas pela cirurgia. Já as taxas de disfunção erétil causadas pela radioterapia são pouco menores do que as da cirurgia.

A braquiterapia é uma técnica que se baseia na colocação de sementes radioativas no interior da próstata, introduzidas por via retal, sob anestesia. O procedimento é realizado em um único dia, e não requer internação hospitalar. Os efeitos colaterais são parecidos com os da radioterapia externa, mas menos intensos. A braquiterapia só é indicada para tumores pequenos, com PSA baixo (geralmente menor do que 10 ng/mL) e pouco agressivos (com Gleason 6 e, ocasionalmente, 7).

Apesar de os pacientes operados ainda poderem receber radioterapia direcionada à área na qual se alojava a próstata antes da cirurgia, a recíproca não é verdadeira: operar recidivas locais pós-radioterapia exige cirurgias com taxa alta de complicações, raramente indicadas.

 

  • Observação vigilante (active surveillance)

Nas últimas décadas, surgiram muitos estudos para identificar fatores prognósticos no câncer de próstata que permitam separar os tumores agressivos daqueles de evolução lenta, que não comprometem a qualidade nem a duração da vida, em particular em estádios precoces, como I e IIA.

Tumores com baixo potencial de agressividade representam de 15% a 56% de todos os casos de câncer de próstata, conforme algumas publicações. Estudos bem conduzidos que avaliaram a estratégia de observação vigilante sem tratamento imediato (conhecida como active surveillance) mostraram que o risco de morrer de câncer de próstata nesses casos é menor que 1%.

Além disso, cerca de dois terços dos pacientes não necessitaram de nenhuma forma de tratamento; aqueles que foram tratados posteriormente apresentaram as mesmas chances de cura. Os pacientes com tumores bem diferenciados e confinados à próstata e com baixos valores de PSA são os melhores candidatos para essa estratégia. Recentemente, um teste chamado oncotype, avalia a partir da amostra da biópsia um conjunto de genes que controla o comportamento biológico da doença. Este teste tem sido usado por vários centros como uma ferramenta adicional para selecionar, com mais cuidado e segurança, os pacientes que optam pela estratégia de observação vigilante.

Portanto, essa estratégia, quando bem indicada, evita os efeitos colaterais, o sofrimento e os gastos associados ao tratamento. As vantagens e desvantagens de cada estratégia de tratamento estão descritas abaixo.

 

 

Estádios III e IVA

Quando o tumor infiltra os tecidos ao redor da próstata, como vesícula seminal (Estádio IIIA), reto (Estádio IIIB) e bexiga (Estádio IIIC), ou atinge os linfonodos pélvicos (Estádio IVA), o tratamento indicado é a radioterapia combinada com hormonioterapia. Em alguns casos, opta-se pela cirurgia muitas vezes seguida pela radioterapia pós-operatória e, ocasionalmente, tratamento hormonal.

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Câncer infiltrando os tecidos ao redor da próstata, como vesícula seminal (Estádio IIIA), reto (Estádio IIIB) e bexiga (Estádio IIIC), e o câncer que se espalhou para os linfonodos (Estádio IVA) com o tratamento específico para estas fases da doença.

 

  • Radioterapia combinada com hormonioterapia

Nesses casos, um dos tratamentos de escolha é a radioterapia externa, dirigida à próstata e aos linfonodos regionais, em combinação com a hormonioterapia. A hormonioterapia tem como finalidade diminuir os níveis de testosterona do organismo. Em geral, se inicia a hormonioterapia juntamente com o início da radioterapia, mantendo-a por um período de três anos. A testosterona estimula o crescimento do câncer de próstata. Ao “cortar” essa fonte de energia do tumor, as células tumorais tendem a morrer ou ficar paralisadas.

 

  • Cirurgia

Em algumas situações especiais, a prostatectomia pode ser indicada em casos mais avançados, desde que associada à radioterapia e/ou ao tratamento hormonal.

 

Estádio IVB

Quando o câncer atinge os ossos ou outros órgãos, o tratamento indicado é a hormonioterapia e, quando ele se torna resitente ao tratamento hormonal, recomenda-se a quimioterapia.

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Câncer que se espalhou para os ossos ou outros órgãos e o tratamento específico para essa fase da doença.

 

  • Hormonioterapia

Nos pacientes com envolvimento ósseo ou de outros órgãos, o tratamento de escolha é a hormonioterapia. A probabilidade de resposta a essa forma de tratamento é maior que 85%, mas, ao contrário da radioterapia e da cirurgia, na doença localizada, o tratamento hormonal tem a capacidade de controlar, mas não de curar o câncer.

Na prática, a hormonioterapia do câncer de próstata consiste em privar o organismo da testosterona, o que pode ser feito de duas formas: pela orquiectomia (remoção cirúrgica dos testículos) ou pelo bloqueio com medicamentos que impedem os testículos de produzir a testosterona, hormônio masculino que alimenta o câncer de próstata. As duas drogas mais utilizadas para o bloqueio hormonal medicamentoso são a gosserrelina e a leuprolida.

A diminuição dos níveis de testosterona no homem está associada a efeitos colaterais importantes, como perda da ereção e da libido, possibilidade de diminuição de massa muscular e óssea, aumento do volume das mamas, sensação de ondas de calor e aumento do risco de doença cardiovascular.

Embora a hormonioterapia seja bastante eficaz nas fases iniciais, as células malignas eventualmente se tornam resistentes ao tratamento hormonal. Nessas situações, podem ser utilizadas outras medicações que bloqueiam a ação da testosterona, por exemplo: dietilestilbestrol, bicalutamida, flutamida, nilutamida e cetoconazol. Em certos casos, os corticoides também podem ser utilizados.

Recentemente, a abiraterona foi avaliada, em dois estudos, em conjunto com a hormonioterapia que priva o organismo da testosterona e demonstrou ser mais eficaz do que a hormonioterapia isolada.  A combinação foi associada a maior longevidade nos pacientes com doença avançada, além de proporcionar uma melhora na qualidade de vida. A abiraterona é um bloqueador mais moderno da produção de hormônios masculinos pelas glândulas adrenais, assim como dentro da célula tumoral, sendo tomada por via oral.

Outra droga hormonal, chamada enzalutamida, que impede a ligação dos hormônios masculinos ao receptor de andrógeno localizado dentro da célula cancerosa, impedindo seu crescimento e levando à sua morte, também se mostrou benéfica quando associada com a hormonioterapia que priva o organismo da testosterona. Esse medicamento é administrado por via oral e apresenta um mecanismo único de ação, que impede os hormônios masculinos de entrarem na célula e, dessa forma, inibe o crescimento do câncer de próstata.

Caso nem abiraterona, nem enzalutamida, tenham sido usadas em conjunto com hormonioterapia que priva o organismo da testosterona, elas podem ser administradas quando as células tornam-se resistentes ao primeiro tratamento hormonal, situação este que chamamos de câncer de próstata castração resistente.

 

  • Quimioterapia

Até recentemente usava-se a quimioterapia somente quando a doença se tornava resistente a todas as linhas de tratamento hormonal. No entanto, um importante estudo que incluiu 790 pacientes mostrou que, em algumas situações de pior prognóstico (múltiplas metástases nos ossos ou metástases acometendo fígado ou pulmão) a quimioterapia deve ser iniciada no mesmo momento do tratamento hormonal. De acordo com este estudo os pacientes tratados com hormonioterapia e quimioterapia apresentaram melhores resultados em termos de sobrevida quando comparado àqueles tratados com hormonioterapia exclusiva. O benefício da associação destes dois tratamentos se traduziu em um ganho adicional de 17 meses. Ainda não é tão claro, se quando vamos combinar um segundo tratamento hormonal à hormonioterapia que priva o organismo da testosterona, devamos escolher um segundo hormônio (abiraterona ou enzalutamida) ou quimioterapia (docetaxel).

 

As drogas mais usadas são o docetaxel (como primeiro tratamento quimioterápico) e o cabazitaxel (quando o docetaxel para de funcionar), ambas administradas por via endovenosa, a cada três semanas. O objetivo da quimioterapia é reduzir a massa tumoral e controlar a doença para atenuar os sintomas (em particular a dor óssea), além de melhorar a sobrevida e a qualidade de vida.

 

  • Radiofármacos

Uma outra arma contra o câncer de próstata são os radiofármacos. Um medicamento chamado radium 223, feito por via endovenosa a cada 30 dias por 6 aplicações, age emitindo radiação e causando morte dos tumores metastáticos de próstata que se alojam no osso. Este medicamento associou-se a aumento da longevidade dos pacientes, melhor qualidade de vida, e menor complicações ósseas (dor, fratura, compressão de nervos) secundárias as metástases. Em geral é bem tolerada e seu uso é restrito aos pacientes que deixaram de responder ao primeiro tratamento hormonal e têm metástases ósseas exclusivas. Mais recentemente, outras drogas desta classe estão sendo estudadas, como o lutécio (droga radioativa) ligada a uma proteína específica da célula prostática maligna, chamada PSMA, e que em estudos preliminares mostram respostas animadoras em pacientes que falharam vários tratamentos.

 

  • Drogas alvo dirigidas

Aproximadamente 10-15% dos homens com câncer de próstata apresentam mutações dos genes de reparo do DNA, sendo a mutação mais comum a do BRCA 2 (similar a do câncer de mama). Nestes casos, indica-se um remédio chamado olaparibe, que age impedindo que a célula tumoral consiga reparar o dano causado pelos tratamentos. Este tratamento pode causar respostas animadoras em pacientes que falharam vários tratamentos.

 

  • Medicações que fortalecem os ossos

Além das medicações descritas, aquelas que fortalecem os ossos estão indicadas para prevenir futuras complicações. A medicação mais utilizada, da classe dos bifosfonados, é o ácido zoledrônico, administrado por via endovenosa, a cada quatro semanas. Outra medicação usada para essa finalidade é o denosumabe.

 

  • Radioterapia

A radioterapia paliativa pode reduzir a dor das metástases ósseas e evitar fraturas das lesões que escaparam do controle hormonal e quimioterápico.